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chirurgie ENDOCRINIENNE

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ÉTAGE CERVICAL

 

Thyroïde:

La glande thyroïde est une glande endocrine localisée à l’étage cervical, à la base du cou. Son rôle est de sécréter des hormones (T3, T4 et calcitonine) dont l’action est capitale, entre autres, pour le transit intestinal, la régulation de la masse corporelle, la libido et la santé mentale. Elle est très sujette aux pathologies. Une hyperactivité de la glande (augmentation de la sécrétion hormonale) peut entrainer des problèmes cardiaques graves. C’est pourquoi son traitement est indispensable.

Pathologie oncologique: cancer de la thyroïde

Le cancer de la thyroïde affecte les différents types cellulaires qui composent la glande.

Ils sont divisés en plusieurs catégories:

  • Les cancers différentiés

    • Papillaires: les cellules prennent la forme de papilles. Ils sont peu invasifs et les cellules thyroïdiennes gardent leurs fonctions.

    • Vésiculaires: les cellules contiennent de petites vésicules microscopiques. Ils sont peu invasifs et ne modifient pas la fonction des cellules thyroïdiennes.

  • Les cancers médullaires: ils se forment à partir d’un type de cellules thyroïdiennes appelées les cellules parafolliculaires. Ces cellules produisent la calcitonine, qui deviendra leur marqueur oncologique, et sont insensibles aux traitements à base d’iode. Un quart des cancers médullaires sont d’origine familiale (génétique). Dans ce cas, d’autres pathologies doivent être exclues avant de procéder à leur prise en charge.

  • Les cancers anaplasiques: ils modifient les cellules thyroïdiennes et mènent à leur dysfonctionnement. Ce sont des tumeurs rares et agressives.

Lors du cancer de la thyroïde, la chirurgie fait toujours partie du traitement. Le traitement chirurgical peut être associé à la prise d’iode radioactif, à la prise d’hormone thyroïdienne (souvent à vie) et à une radiothérapie. La chirurgie consiste en une résection partielle ou totale de la glande (thyroïdectomie) selon les cas (taille, âge, sexe du malade, etc.). Une ablation des ganglions associés à la glande est généralement réalisée pour évaluer le stade d’avancement (staging). Curieusement, l’atteinte ganglionnaire n’est pas un facteur de mauvais pronostique, mais peut augmenter le risque de récidive.

Pathologie du nodule suspect.

Un nodule est une densité ronde de petite taille (jusqu’à 3 centimètres) observée en imagerie médicale. Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, surtout chez la femme. Ils sont majoritairement asymptomatiques et bénins. Néanmoins, ils peuvent compresser d’autres organes, sécréter trop d’hormones thyroïdiennes ou avoir un caractère malin (cancérigène).

Le traitement du nodule thyroïdien commence par son observation. Dans un premier temps, la fonction thyroïdienne sera vérifiée puis la taille du nodule déterminé par échographie. Les nodules uniques supérieurs à 1 cm et les nodules multiples dépassant 1.5 cm seront sujets à investigation. Selon les cas, des recherches plus approfondies seront menées.

Dans les cas de suspicion de malignité, une chirurgie thyroïdienne est envisagée soit pour retirer la totalité ou une partie de la thyroïde soit à des fins de diagnostic.

Pathologie volumétrique: goitres, nodules volumineux

Le goitre se caractérise par une augmentation de la taille de la thyroïde. Il peut être bénin ou générer des troubles physiologiques dus à un excès (hyperthyroïdien) ou à une insuffisance (hypothyroïdien) de la sécrétion d’hormones. Dans les cas extrêmes, la taille du goitre peut compresser certains organes et mener à leurs dysfonctionnements (dysphagie, dysphonie ou dyspnée).

Une chirurgie est indiquée lorsque le goitre est inesthétique, qu’il génère une pathologie fonctionnelle thyroïdienne, ou qu’il entraine une compression des organes voisins.

Pathologie fonctionnelle: l’hyperthyroïdie (maladie de Grave, adénome toxique, goitre nodulaire toxique).

L’hyperthyroïdie est une sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde. Certains goitres nodulaires ou adénomes toxiques peuvent en être la cause, mais c’est la maladie de Grave (ou de Basedow) qui en est l’origine la plus fréquente. C’est une maladie auto-immunitaire ou la fixation anormale d’anticorps sur des récepteurs thyroïdiens augmente la production d’hormones thyroïdiennes. Il en résulte en une hyperactivité de la thyroïde.

Le traitement peut être médicamenteux (antithyroïdiens de synthèse) ou chirurgical en effectuant une thyroïdectomie (ablation) partielle ou complète, selon la pathologie de base.

 

Parathyroïde:

Les quatre glandes parathyroïdiennes, localisées en périphérie de la thyroïde, ont pour rôle la sécrétion de l’hormone PTH. Ces quatre petites glandes (taille normale 2-3 mm) sont le principal organe régulateur de calcium. La PTH est donc primordiale pour les os, le duodénum et les reins. De plus, le calcium est un messager secondaire indispensable pour les voies des signalisations cellulaires.

L’hyperparathyroïdie

Les dysfonctionnements des parathyroïdes sont classés en deux catégories:

  • L’hyperparathyroïdie: excès de sécrétion de PTH. Principalement traitée par chirurgie thyroïdienne.

  • L’hypoparathyroïdie: insuffisance de sécrétion de PTH.

L’hyperparathyroïdie peut être de trois types différents:

  • L’hyperparathyroïdie primaire: l’origine de la pathologie est la glande en soi. Elle peut être due à un adénome unique (le plus fréquent) ou multiple, une hyperplasie multiglandulaire, des cancers ou des pathologies endocriniennes multiples (MEN).

  • L’hyperparathyroïdie secondaire: excès de sécrétion d’hormones parathyroïdiennes dû à une insuffisance rénale (cause la plus fréquente), une malabsorption du calcium, un déficit en Vitamine D ou à des médicaments. C’est une réponse physiologique exagérée des glandes pour tenter de réguler le taux de calcium.

  • L’hyperparathyroïdie tertiaire: la glande parathyroïdienne est autonome (échappe au contrôle de l’organisme). Une surstimulation chronique ou une persistance d’hyperparathyroïdie à la suite d’une greffe rénale en est la cause.

Les conséquences d’une hyperparathyroïdie sont multiples. La plus sérieuse est la diminution de la densité osseuse, pouvant entrainer des fractures à tous âges. L’hyperparathyroïdie augmente également les risques d’accident cardiovasculaires, rendant la chirurgie souvent indispensable.

Le geste chirurgical consiste en une exérèse (ablation) des glandes. Elle sera unique (une seule glande) quand la pathologie est dite focalisée. C’est le cas pour l’adénome (tumeur bénigne se développant sur une glande en reproduisant sa structure) unique. La résection de plusieurs glandes sera réalisée dans le cadre de pathologies multifocales (plusieurs glandes atteintes). C’est principalement le cas lors d’hyperparathyroïdies secondaires ou tertiaires. Le chirurgien tentera de préserver les parathyroïdes saines et fonctionnelles (voir Recherche et Publications).

Cancer des glandes parathyroïdiennes

Le cancer des glandes parathyroïdiennes (carcinome parathyroïdien) est une tumeur maligne pouvant métastaser (propagation vers d’autres parties de l’organisme). Il est rare et son évolution incertaine. Il infiltre fréquemment la glande thyroïdienne et nécessite donc un traitement chirurgical par ablation des parathyroïdes et de la région de la glande thyroïdienne atteinte.

Dans la majorité des cas, il cause une hyperparathyroïdie (voir hyperparathyroïdie).

Les tumeurs bénignes ou malignes ont un aspect différent, mais le diagnostic doit être confirmé par des analyses spécifiques.

Paragangliomes cervicaux

Les paragangliomes sont des tumeurs bénignes (adénomes) ou malignes (carcinomes) se développant à partir des cellules chromaffines. Ce sont les cellules chargées de la sécrétion de l’adrénaline et de la noradrénaline. À l’étage cervical, elles se trouvent dans les paraganglions vagaux et carotidiens. Les paragangliomes sont rares et majoritairement (70 %) bénins.

Ils sont traités par chirurgie en procédant par ablation (exérèse).

Biopsies ganglionnaires

C’est le prélèvement d’un échantillon tissulaire d’un ganglion afin d’effectuer des analyses pathologiques en laboratoire. Une biopsie ganglionnaire est réalisée lorsqu’un ganglion à un aspect suspect ou lors de cancers.

  • Si les examens utilisant des techniques peu invasives (ponction par voie radiologique) ne permettent pas un diagnostic de certitude, une biopsie ganglionnaire peut être effectuée par voie chirurgicale. Dans ce cas, le chirurgien procède par manœuvres minimalement invasives (cœlioscopie) ou par voie ouverte. Une anesthésie générale ou locale sera effectuée selon les cas.

  • Il n’est pas rare que la totalité du ganglion soit prélevée lors de la biopsie, on parle alors de biopsie-exérèse.

  • Les biopsies ganglionnaires sont souvent effectuées de façon extemporanée (examen rapide de la pièce opératoire pour savoir si la quantité et la qualité du tissu sont suffisantes pour le diagnostic). Dans ce cas, les examens du prélèvement sont effectués pendant la chirurgie, avant la poursuite ou la fin de l’intervention.

 
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Étage abdominal

 

Surrénales:

Il y a deux glandes surrénales. Elles se trouvent en dessus des reins, dans l’abdomen. Elles possèdent deux parties anatomiques et fonctionnelles distinctes: les corticosurrénales et les médullosurrénales.

  • Les corticosurrénales sécrètent les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les androgènes. Ces hormones sont importantes pour le métabolisme des sucres, des protéines et des graisses, mais également pour la fonction rénale et la sexuation.

  • Les glandes médullosurrénales sécrètent l’adrénaline et la noradrénaline. Ces hormones servent à augmenter le stress, le rythme cardiaque et la pression artérielle.

Cancers surrénaliens (corticosurrénalomes malins)

C’est un carcinome de la glande corticosurrénale. Il se manifeste fréquemment par une hypersécrétion d’hormones corticostéroïdes pouvant entrainer, entre autre, un Syndrome de Cushing. C’est un cancer peu fréquent, mais son diagnostic tardif et sa faculté à se propager (métastase) le rend particulièrement dangereux.

Le traitement des corticosurrénalomes est principalement basé sur leur exérèse. Selon la taille, les caractéristiques de la tumeur et l’état physique du patient, l’approche chirurgicale se fera soit par voie cœlioscopique (petites ouvertures), soit par voie ouverte.

Incidentalomes surrénaliens

Un incidentalome est une tumeur découverte de manière fortuite lors d’examen radiologique. Dans ce cas, il est indispensable d’effectuer un diagnostic pour définir la nature sécrétoire ou non sécrétoire des nodules (voir: nodules surrénaliens sécrétant), ou déterminer leur malignité, principalement à l’aide de critères radiologiques. Le chirurgien intervient tant dans cette phase de diagnostic que lors du traitement chirurgical s’il y a lieu (voir les pathologies des glandes surrénales).

 

Nodules surrénaliens sécrétant (Conn, Cushing)

 

Le syndrome de Conn

C’est une hypersécrétion hormonale (l’aldostérone) due principalement (60 % des cas) à la présence d’adénome sécrétant sur les surrénales. L’hypersécrétion cause une hypertension artérielle et une baisse du taux de potassium dans le sang. C’est un syndrome rare et généralement bénin.

Dans les cas d’hyperaldostéronie primaire d’origine adénomateuse (Syndrome de Conn), la prise en charge est chirurgicale. Lors de la présence de double adénome (un de chaque côté), le traitement sera discuté au cas par cas.

Syndrome de Cushing

C’est un trouble de la glande surrénale menant à une hypersécrétion de cortisol. Une densité de petite taille (nodule) sur la surrénale en est généralement la cause. Dans ce cas, le Syndrome de Cushing sera traitée par chirurgie en effectuant une exérèse.

Phéochromocytomes

Ce sont des tumeurs principalement bénignes, se développant dans la glande médullosurrénale. Elles font partie des paragangliomes (voir également paragangliomes cervicaux) et induisent une hypersécrétion de catécholamines. Hypertension artérielle, maux de tête et problèmes cardiaques en sont les symptômes principaux.

Le traitement consiste en leur exérèse. Il est important de préciser que les biopsies peuvent causer des crises hypertensives menant au décès du patient. Elles sont donc proscrites lors de phéochromocytomes.

 

 

Étage mixte (cervical et abdominal)

 

Lors de pathologies multiglandulaires, ou de néoplasies endocriniennes multiples impliquant des glandes endocriniennes à l’étage cervical et abdominal, une chirurgie en plusieurs étapes devra être appliquée. L’approche chirurgicale se fera en fonction des pathologies concernées (voir étage cervical et étage abdominal).