chirurgie digestive
Chirurgie digestive
Le système digestif forme un tube de la bouche à l’anus. La paroi de ce tube est, à quelques détails près, similaire de l’œsophage au rectum. On l’appelle la paroi digestive et elle se compose de quatre couches: la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et l’adventice. La muqueuse est au contact des aliments et de tout ce que nous ingérons, y compris des agents pathogènes (bactéries, virus, toxines, etc.), c’est pourquoi les cellules qui la composent se renouvellent continuellement et sont spécialement sujettes aux pathologies.
Cancers du tube digestif abdominal:
Les cancers du tube digestif sont fréquents et peuvent concerner tous les organes qui le composent. Le Dr Jordi Vidal Fortuny intervient uniquement lorsque le traitement nécessite une intervention chirurgicale à l’étage abdominal, c’est-à-dire l’estomac, l’intestin grêle, le colon et le rectum.
Le mécanisme de renouvellement cellulaire des muqueuses de la paroi digestive (voir chirurgie digestive) peut s’emballer et former un excès de tissu appelé polype. D’abord bénins, ces polypes peuvent dégénérer en cancer. Les cancers gastriques peuvent également se former directement à partir de la paroi gastrique.
La chirurgie oncologique fait partie d’une prise en charge globale qui implique des oncologues, radiothérapeutes, et autres spécialistes. La plupart des cas nécessitent une chirurgie, que ce soit pour des raisons curatives, à des fins de diagnostic, ou à but palliatif.
La chirurgie oncologique consiste en la résection (ablation) de la tumeur, en observant des marges suffisamment larges (entre 2 et 5 cm) afin d’éviter une récidive locale. En parallèle, l’ablation des ganglions de drainage de la tumeur est systématique. La résection s’effectue en respectant les territoires vasculaires (zones définies par une vascularisation qui leur est propre), ce qui permet la résection de la tumeur, des marges saines et des ganglions tout en restreignant la taille de la pièce opératoire.
Dans les cas particulièrement étendus, des dérivations intestinales peuvent être nécessaires afin de contourner (bypass) les zones où la tumeur bloque le transit intestinal. Des dérivations intestinales jusqu’à la peau sont parfois nécessaires.
La chirurgie oncologique implique également la chirurgie de staging et la chirurgie exploratrice.
Diverticulose du colon ou de l’intestin grêle
Le Dr Jordi Vidal Fortuny intervient de façon élective ou en urgence pour les pathologies diverticulaires localisées dans l’intestin grêle ou le colon.
Les diverticules sont de petites saillies de la muqueuse (voir chirurgie digestive) hors de la paroi digestive (hernies). Elles peuvent survenir sur tous les endroits du tube digestif. Lorsqu’elles sont multiples, on parle de diverticulose.
L’intestin et le colon sont propices aux diverticules. Les matières fécales présentes irritent les muqueuses et provoquent leurs inflammations. Dans les cas extrêmes, les diverticules enflammés évoluent en abcès. Ceux-ci peuvent mener à des perforations du tube digestif et provoquer des péritonites (inflammation du péritoine).
Le traitement des diverticuloses se fait généralement par la prise d’antibiotique. En cas de résistance aux antibiotiques, d’abcès ou de péritonite, une intervention chirurgicale est primordiale. Les cas de récidive nécessitent une chirurgie prophylactique.
Lors d’abcès, le chirurgien propose une ponction ou un drainage radiologique (positionnement d’un drain guidé par radiologie). En cas d’échec ou de péritonite, le chirurgien effectuera la résection d’un segment du tube digestif malade ainsi que le lavage de l’ensemble de la cavité abdominale. Dans ces circonstances, une dérivation de l’intestin à la peau remplace le raccordement intestinal (anastomose).
Pathologie appendiculaire
L’appendice est un diverticule creux de 4 à 20 cm de long suspendu à la portion initiale du colon (le cæcum), juste après sa jonction avec l’intestin grêle. Bien qu’il se situe toujours sur le cæcum, son emplacement dans la cavité abdominale est variable. On ne lui reconnaît aucune fonction physiologique.
L’inflammation de l’appendice est fréquente chez les jeunes adultes si bien que l’appendicite est l’intervention d’urgence la plus rependue en chirurgie digestive. Les causes de l’appendicite sont principalement l’hyperplasie des follicules lymphoïdes de la sous-muqueuse à l’intérieur de l’appendice, ou l’obstruction de la lumière appendiculaire par un fécalome (accumulation de matière fécale). L’inflammation de l’appendice va générer une irritation locale du péritoine, douloureuse au niveau de la fosse iliaque droite. Bien que rares, les cancers de l’appendice existent. Leur découverte est fortuite, souvent lors d’une appendicite.
Le traitement principal de l’appendicite est chirurgical. Le chirurgien pratique l’ablation de l’appendice (appendicectomie) par voie minimalement invasive sauf lors de situations spéciales comme une septicémie.
En cas d’abcès chronique ou volumineux, un drainage radiologique associé à une antibiothérapie est le traitement de première intention. Lors de la découverte fortuite d’un cancer dans la pièce opératoire, une résection plus large peut être nécessaire. Le diagnostic préopératoire d’un cancer de l’appendice relève d’une chirurgie oncologique pour définir la taille, le type histologique et l’étendue de l’atteinte des couches de la paroi appendiculaire.
Sténose du tube digestif:
La sténose est un rétrécissement pathologique du diamètre de la cavité du tube digestif. Les causes peuvent être multiples, mais proviennent généralement d’un problème mécanique (cancers), d’une inflammation (maladie de Crohn), d’un ulcère, d’une diverticulose, ou des suites d’une chimiothérapie.
Les traitements dépendent de l’organe digestif où se situe la sténose, de son origine et de sa localisation sur l’organe. Dans la plupart des cas, le chirurgien propose un traitement chirurgical de stricturoplastie ou de résection (ablation).
La stricturoplastie permet d’élargir la lumière intestinale rétrécie à l’aide de techniques de suture, à condition que l’affection d’origine n’existe plus. Elle constitue l’approche de choix puisqu’elle est moins invasive et radicale que la résection.
La résection consiste en l’ablation totale ou partielle de l’organe concerné, suivie par la suture des deux extrémités saines du tube.
Dans certaines situations oncologiques, dans le but d’améliorer l’état du malade, le chirurgien pose des prothèses endoluminales de façon temporaire. Dans ce cas, l’implantation de dérivations internes est souvent nécessaire (voir cancer du tube digestif).
Diverticulose du colon ou de l’intestin grêle
Le syndrome abdominal aigu (abdomen aigu)
L’abdomen aigu est une douleur abdominale précise et intense, souvent liée à d’autres symptômes tels que des vomissements ou des diarrhées, de la fièvre ou des problèmes de tension artérielle. Ces symptômes nécessitent un diagnostic précis, afin d’écarter une prise en charge chirurgicale.
De multiples causes d’abdomen aigu nécessitent un traitement chirurgical d’urgence, par exemple l’appendicite, cas typique d’abdomen aigu. Le diagnostic peut être plus ou moins grave en fonction de la pathologie de base ainsi que l’état du malade. Il doit pouvoir définir clairement si un patient souffrant d’un abdomen aigu nécessite une opération.
Reflux gastro-œsophagien
L’œsophage est la partie du tube digestif qui relie la bouche à l’estomac. Le sphincter œsophagien inférieur agit comme une valve entre l’œsophage et l’estomac pour confiner les sucs gastriques dans ce dernier. Une hernie hiatale ou un dysfonctionnement, du sphincter, entre autres, peuvent mener à un reflux des acides gastriques dans l’œsophage. Ceux-ci enflamment et endommagent l’œsophage, ce qui peut entraîner le développement d’un cancer. Le reflux gastro-œsophagien induit des sensations de brûlure œsophagienne (le pyrosis).
Le traitement de première instance du reflux gastro-œsophagien s’effectue par la voie médicamenteuse: antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons, etc. Pour les cas graves ou lors de résistance aux médicaments, une chirurgie est nécessaire. Le chirurgien effectue une technique dite d’anti-reflux, généralement une fundoplicature. Lors de ce geste chirurgical, la partie supérieure de l’estomac est partielle ou complètement enroulée autour de la partie inférieure de l’œsophage afin de créer un sphincter fonctionnel et empêcher les reflux gastriques. Normalement, la fundoplicature s’effectue par voie laparoscopique (caméra endoscopique), mais en fonction des caractéristiques de la pathologie et de l’état du malade, le chirurgien proposera une voie ouverte. Avant toute chirurgie, un examen approfondi écartera les troubles de la motilité œsophagienne.
Vésicule biliaire
La bile est un liquide produit par le foie qui sert à la digestion des graisses (lipides). La vésicule, située dans l’abdomen en contact avec le foie, stocke et concentre la bile. Les éléments de la bile peuvent cristalliser et former des calculs (lithiase biliaire). Une lithiase peut mener à l’inflammation puis l’infection de la vésicule biliaire (cholécystite), de l’arbre biliaire (angiocholite), voire du pancréas (pancréatite). Dans ces cas, un traitement chirurgical est nécessaire.
Comme la vésicule biliaire n’est pas vitale, le traitement consiste en son exérèse (cholécystectomie). Le traitement chirurgical s’effectue par cœlioscopie (caméra endoscopique) ou laparotomie (voie ouverte). L’opération est courante et relativement anodine.
Hernies de la paroi abdominale
L’architecture en couche de la paroi abdominale comporte des régions de faiblesse. Ces zones sont particulièrement propices à la formation de hernies. Les hernies abdominales sont une saillie du péritoine à travers la couche musculaire. Elles forment de véritables sacs (sac péritonéal hernié) pouvant contenir une partie de l’intestin, du colon, des ovaires, voir l’appendice.
Les hernies se nomment en fonction de leur localisation, leur contenu et leur origine. Ainsi, les hernies dites primaires sont celles qui surviennent de manière «spontanée». Les secondaires (éventrations ou hernies cicatricielles) sont le fruit de l’affaiblissement de la paroi abdominale des suites d’une chirurgie préalable. Leur dénomination fait référence à leur localisation anatomique. Les hernies les plus fréquentes sont les hernies inguinales (aine, 1), les fémorales (racine supérieure de la cuisse, 2), ombilicales (nombril, 3), et les épigastriques (épigastre, 4).
Causes
Longtemps considérées comme dues à un affaiblissement de la paroi abdominale des suites de l’âge, ou de l’obésité, ou à une surpression dans l’abdomen pendant la toux, l’effort physique ou la constipation, la médecine sait désormais que des troubles du collagène en sont la cause principale. Elles peuvent donc survenir dès le plus jeune âge.
Symptômes
Les symptômes des hernies sont variables. Des douleurs, des sensations de tiraillements ou des troubles du transit intestinal peuvent être ressentis. Dans certaines circonstances, l’absence de testicule au niveau du scrotum ou un testicule remontant avec le mouvement, peut être le signe de la présence d’une hernie.
Traitement
Les hernies ne guérissent jamais de façon spontanée. Comme elles peuvent s’agrandir, devenir symptomatiques ou causer des complications (voir ci-dessous), leur traitement est généralement nécessaire. Celui-ci est exclusivement chirurgical.
Deux complications classiques:
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L’incarcération: impossibilité de réduire le contenu herniaire.
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L’étranglement: présence de troubles vasculaires entrainant une ischémie du contenu herniaire. Il s’agit de l’évolution logique de l’incarcération.
Il existe deux techniques chirurgicales pour le traitement de hernies: les cures, avec ou sans tensions. Dans les deux cas, le geste chirurgical consiste à réduire la hernie en supprimant le sac puis renforcer la paroi abdominale en obstruant l’orifice herniaire (herniorraphie).
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La cure avec tension: L’herniorraphie s’effectue avec les couches musculaires et tendineuses du patient. Cette technique consiste donc à retendre les structures existantes sans introduction de corps étranger. C’est l’avantage de cette technique, mais elle nécessite des tissus sains. Les suites opératoires sont plus douloureuses et le taux de récidive avoisine le 10 %.
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La cure sans tension: Le renforcement de la paroi se fait par l’intermédiaire d’une prothèse synthétique. Après son introduction, un tissu fibreux va se créer progressivement autour de la prothèse et obstruera l’orifice herniaire. L’avantage de cette technique est un taux de récidive bien plus bas que le précédent ainsi que la diminution des douleurs postopératoires. Néanmoins, l’introduction d’un corps étranger augmente le risque d’infection, bien que celui-ci reste peu élevé.
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Les deux cures peuvent être réalisées par voie ouverte. Seule la technique sans tension peut se faire par voie laparoscopique. Le choix de la voie dépend de la condition du patient et des caractéristiques de la hernie.
Reconstruction de la paroi abdominale
Les éventrations importantes et chroniques de la paroi abdominale peuvent récliner latéralement, ce qui entraine une perte de fonction de la musculature. Dans ce cas, une reconstruction est généralement nécessaire.
Le traitement combine des méthodes chirurgicales différentes comme la chirurgie abdominale et la chirurgie plastique. Par exemple, un repositionnement musculaire associé à la pose d’un filet prothétique. Toutefois, l’intervention simultanée du chirurgien-plasticien se discute au cas par cas.
Hernies
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1. Inguinales (aine)
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2. Fémorales (racine supérieure de la cuisse)
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3. Ombilicales (nombril)
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4. Epigastriques (épigastre)